“根據(jù)公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見，將在全國東部、中部和西部地區(qū)選取12個地級市100家公立醫(yī)院進(jìn)行改革試點(diǎn)，各地申報(bào)了40個城市，哪些將成為試點(diǎn)城市也會在國務(wù)院批復(fù)之后得到明確�！辩姈|波在論壇上如是說。

　　公立醫(yī)院改革向來被看作新醫(yī)改緩解“看病難，看病貴”最關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。其余配套文件大部分已一一亮相，但臨近年末這一環(huán)節(jié)依然未見蹤影。不過，各地對于公立醫(yī)院改革已早有先行探索，譬如北京、成都等地推出了“醫(yī)管局”模式。

　　靈感來自香港

　　鐘東波在論壇上指出，公立醫(yī)院改革有九項(xiàng)主要任務(wù)，其中核心的一項(xiàng)是改革公立醫(yī)院管理體制，探索政事分開、管辦分開。

　　“合理劃分中央地方舉辦公立醫(yī)院職責(zé)；推進(jìn)政府衛(wèi)生和其他政府部門、國有企事業(yè)單位附屬醫(yī)院歸口管理；明確部門職責(zé)，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立統(tǒng)一、權(quán)威、高效的公立醫(yī)院管理體制�！辩姈|波說。

　　《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》記者在論壇上獲悉，今后在改革公立醫(yī)院的治理機(jī)制上，政府作為辦醫(yī)主體的地位亦將得到明確，合理界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)；探索建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

　　值得關(guān)注的是，為探索公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管辦分開，北京、成都等地近日明確表示，將在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局或國有資產(chǎn)管理委員會下成立“醫(yī)院管理局”（下稱“醫(yī)管局”）。成立醫(yī)管局后，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)“管”，即履行全行業(yè)監(jiān)管職能，“辦”則由醫(yī)管局來負(fù)責(zé)，即履行出資人的角色。管辦分開以后，衛(wèi)生部門、醫(yī)管局、公立醫(yī)院的權(quán)力將重新劃分，權(quán)責(zé)進(jìn)一步明晰。

　　據(jù)了解，醫(yī)管局模式最早來自香港。香港公立醫(yī)院資源龐大，市場份額占整個醫(yī)療服務(wù)市場的95%以上。1990年12月，香港醫(yī)管局作為一個獨(dú)立機(jī)構(gòu)正式成立，接管38家公立醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時，香港食物及衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定香港的醫(yī)療政策，并監(jiān)督醫(yī)管局。

　　SFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所政策研究室認(rèn)為，目前國家對于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸屬和管理授權(quán)一直沒有明確，在管理上也往往不以產(chǎn)權(quán)歸屬和資產(chǎn)管理為核心，而多以行政隸屬甚至政府職能部門代為管理�！搬t(yī)管局的思路與公立醫(yī)院改革的思路是契合的。同時，這也為將來政府對醫(yī)療行業(yè)的分類管理打下了基礎(chǔ)�！�

　　記者了解到，在醫(yī)管局機(jī)構(gòu)歸屬的問題上，將形成兩種模式：北京市擬建立的醫(yī)管局將設(shè)在衛(wèi)生局內(nèi)，級別低于衛(wèi)生局半格，與無錫醫(yī)院管理中心類似；而在11月10日率先宣布將組建醫(yī)管局的成都市，其醫(yī)管局則擬設(shè)在地方國資委旗下，作為一個獨(dú)立的事業(yè)單位與國資委一起辦公，與上海申康醫(yī)院發(fā)展中心類似。

　　癥結(jié)還是政府投入

　　記者在采訪中得知，有專家對衛(wèi)生行政部門在公立醫(yī)院管理上既是主辦者也是監(jiān)管者的角色表示了擔(dān)憂。但是，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)雖然歸國家所有，其財(cái)政撥款的來源卻是多渠道的，而且公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制是以自負(fù)盈虧為主，財(cái)政補(bǔ)償也只是很小的一部分。如果將醫(yī)管局設(shè)在衛(wèi)生局下，則意味著衛(wèi)生局權(quán)力的重新調(diào)整甚至有所擴(kuò)大，仍然沒有真正實(shí)現(xiàn)管辦分開。

　　而如果將醫(yī)管局歸置于國資委，“醫(yī)療國資化”這一模式則意味著國有醫(yī)療資產(chǎn)收歸國資委系統(tǒng)，其好處在于有利于推行公立醫(yī)院改制與資本運(yùn)作，形成“多元化辦醫(yī)”格局，上海仁濟(jì)西院的股份制改革和引入外資正是上海申康醫(yī)院發(fā)展中心批準(zhǔn)的。但是，這一模式亦讓衛(wèi)生系統(tǒng)持有異議，認(rèn)為政府把公立醫(yī)院當(dāng)成國有企業(yè)來對待，難免會向公立醫(yī)院要效益，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值，這亦與公立醫(yī)院的公益性有所違背。

　　實(shí)際上，醫(yī)管局不論設(shè)在哪個機(jī)構(gòu)內(nèi)部，只要能真正履行出資人角色、解決醫(yī)院收入來源問題，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制就有望迎刃而解。華西醫(yī)院院長石應(yīng)康在接受本報(bào)記者采訪時指出，目前公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制是以“超低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格+以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府不管通過哪種方式設(shè)立醫(yī)管局實(shí)現(xiàn)“管辦分開”，前提都必須是政府資源投入的增加，真正解決公立醫(yī)院“誰出資”的問題，才能推動公立醫(yī)院改革和促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、往良性發(fā)展，否則還是“無米之炊”�！�

　　取消藥品加成應(yīng)以補(bǔ)貼到位為基礎(chǔ)

　　在公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制上，政府希望通過取消藥品加成來扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，因此，逐步取消藥品加成是大趨勢；而公立醫(yī)院取消藥品加成后其收入來源主要通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和完善公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策來實(shí)現(xiàn)。

　　但在這兩個收入渠道中，醫(yī)療價(jià)格提高的部分將由醫(yī)�；�金來支付，財(cái)政補(bǔ)助部分如何補(bǔ)貼、補(bǔ)貼多少并未明朗。

　　有三甲醫(yī)院人士指出，財(cái)政補(bǔ)助到位是取消藥品加成的前提，不然取消藥品加成后醫(yī)院運(yùn)營將難以為繼，難保會變相地開不屬于政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥品，從而增加看病負(fù)擔(dān)。

　　實(shí)際上，我國的藥品支出費(fèi)用占到整個醫(yī)療支出費(fèi)用的一半，藥品收入亦占了公立醫(yī)院收入來源的五成以上，如果公立醫(yī)院取消藥品加成，未來三年中央和地方財(cái)政的8500億投入中三分之一用于補(bǔ)供方的部分亦遠(yuǎn)不夠彌補(bǔ)。在此情況下，政府則極有可能放開一部分財(cái)政承受范圍之外的公立醫(yī)院，推行改制和鼓勵社會資本進(jìn)入，形成“多元化辦醫(yī)”格局。

　　需要注意的是，在政府補(bǔ)貼不到位的情況下，如果強(qiáng)行推行取消藥品加成，必將對醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)產(chǎn)生巨大影響，同時也會直接引起政府定價(jià)范圍內(nèi)處方藥銷售金額增幅的下滑，這對國內(nèi)以生產(chǎn)大普藥為主的醫(yī)藥企業(yè)來說是不利的。