去年，國(guó)家推行縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，取消藥品加成。按政策要求，取消藥品加成政策后，縣級(jí)醫(yī)院實(shí)際減少的收入，通過(guò)手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整、財(cái)政投入和醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本來(lái)解決。
　　對(duì)這個(gè)補(bǔ)償機(jī)制，陳怡霓調(diào)查發(fā)現(xiàn)，還有諸多問(wèn)題需要解決：
　　——財(cái)政補(bǔ)償?shù)臏y(cè)算機(jī)制不合理。補(bǔ)償辦法中，要求政府分擔(dān)藥品加成后，醫(yī)院減少收入總額的20%。目前測(cè)算醫(yī)院減少收入的基數(shù)按前三年核定，沒(méi)有考慮各地醫(yī)院業(yè)務(wù)量的年均增長(zhǎng)率，造成政府補(bǔ)償少于實(shí)際損失。
　　——一刀切的補(bǔ)償機(jī)制不合理。陳怡霓說(shuō)，縣級(jí)公立醫(yī)院包括綜合型醫(yī)院和中醫(yī)、婦幼保健等專科類醫(yī)院。改革前，中醫(yī)醫(yī)院以內(nèi)科病人為主，收入構(gòu)成中藥占比相對(duì)其他醫(yī)院高，而婦幼保健院以手術(shù)技術(shù)型治療為主。醫(yī)改價(jià)格調(diào)整后，手術(shù)較少的中醫(yī)醫(yī)院受沖擊最明顯，有些中醫(yī)院為了最大限度降低收入損失，盡量多使用不受藥品“零差率”影響的中藥飲片，一些醫(yī)院使用儀器、血液檢查明顯增加。
　　陳怡霓認(rèn)為，現(xiàn)在對(duì)公立醫(yī)院的改革，應(yīng)該在大數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，按照每年醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況，制定動(dòng)態(tài)的補(bǔ)償比例，對(duì)不同醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立不同的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。
　　要防范醫(yī)院過(guò)度治療
　　在試點(diǎn)一年后，今年國(guó)家擴(kuò)大了縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)規(guī)模，要實(shí)現(xiàn)“縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”。
　　“要推進(jìn)這項(xiàng)改革，配套措施必須跟上來(lái)。”陳怡霓說(shuō)，一方面要醫(yī)院加強(qiáng)成本核算、節(jié)約運(yùn)行成本，分擔(dān)10%藥品零差率補(bǔ)償，一方面通過(guò)提高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，補(bǔ)償醫(yī)院損失，“那最終結(jié)果會(huì)是什么？醫(yī)院在擔(dān)心補(bǔ)償不能彌補(bǔ)藥品減少的損失，就會(huì)通過(guò)過(guò)度檢查、治療，以提高醫(yī)院收入，這種沖動(dòng)不減！”
　　陳怡霓認(rèn)為，衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)該盡快制定公立醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管制度，主要政策集中體現(xiàn)在“三控”——控制藥品使用目錄（制定縣域藥品總控目錄）、控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)（實(shí)行均次醫(yī)藥費(fèi)用零增長(zhǎng)考核）、控制抗生素使用（限制使用比例），推行處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。
　　要建立對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管制度以及醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核制度，將加強(qiáng)成本核算，節(jié)約運(yùn)行成本等關(guān)鍵指標(biāo)納入考核體系中，并與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤。
　　定政策卻無(wú)科學(xué)評(píng)估
　　陳怡霓發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在，不少地方縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改，在成效評(píng)估時(shí)，重政策制定輕成效評(píng)估——明顯側(cè)重按部就班的醫(yī)改政策制定，但政策實(shí)施效果評(píng)估體系缺失，“這樣，醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行一年，雖基層提出各種校正補(bǔ)償機(jī)制的建議，但各地醫(yī)改辦由于沒(méi)有充分依據(jù)做科學(xué)決策而無(wú)從下手。”
　　沒(méi)有有效評(píng)估體系，對(duì)諸如藥品收入增長(zhǎng)勢(shì)頭是否得到遏制，技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)收入是否合理提高，各類患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否減輕，縣級(jí)公立醫(yī)院就診率是否逐漸上升等，沒(méi)有科學(xué)的評(píng)估意見(jiàn)。
　　為此，陳怡霓認(rèn)為，應(yīng)該盡快做好頂層設(shè)計(jì)，科學(xué)評(píng)估醫(yī)改成效。通過(guò)定期分析居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，包括次均費(fèi)用和個(gè)人付費(fèi)兩大類指標(biāo)評(píng)估改革后居民是否能夠享受改革的紅利；通過(guò)定期分析醫(yī)院運(yùn)行情況，包括醫(yī)院藥品收入及藥占比、醫(yī)院業(yè)務(wù)增減和收入情況等關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)估改革后是否留住更多病人就近在縣域內(nèi)就醫(yī)，逐漸達(dá)到“大病不出縣”的最終醫(yī)改期望成效。
　　建聯(lián)動(dòng)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)
　　“目前醫(yī)改管理機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不順！”
　　陳怡霓說(shuō)，各地縣級(jí)醫(yī)改辦作為縣級(jí)政府醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組的辦事機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)工作，是臨時(shí)機(jī)構(gòu)性質(zhì)。因醫(yī)改辦掛靠經(jīng)歷了從發(fā)改部門(mén)到衛(wèi)生部門(mén)的變遷，地級(jí)市的醫(yī)改辦目前大部分掛靠衛(wèi)生局，有些縣級(jí)醫(yī)改辦則有的在衛(wèi)生局，有的依舊在發(fā)改委，致使基層層級(jí)溝通困難，效率大打折扣。
　　陳怡霓說(shuō)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革將改變?cè)�有的管理體制，需完善補(bǔ)償機(jī)制、改革人事分配制度、建立法人治理結(jié)構(gòu)等，將觸動(dòng)固有政策和部門(mén)利益，在衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)設(shè)立的醫(yī)改辦作為協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，力度明顯不夠，協(xié)調(diào)難度很大。
　　她建議啟動(dòng)市、縣級(jí)醫(yī)改辦聯(lián)動(dòng)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，全面掌控醫(yī)改局面。